Staramy się, aby dług był jak najmniejszy
Treść
Z dr hab. n. med. Małgorzatą Janas-Kozik, konsultantem wojewódzkim województwa śląskiego w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, adiunktem Katedry i Kliniki Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego oraz ordynatorem Oddziału Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, rozmawia Maria S. Jasita
Psychiatria dzieci i młodzieży na Śląsku wyraźnie odczuwa brak specjalistów...
- Na cały region śląski jest w sumie trzynastu specjalistów, z czego trzech w wieku emerytalnym. Oprócz tego siedem osób jest w trakcie specjalizacji - cztery osoby na etatach rezydenckich z psychiatrii dzieci i młodzieży oraz trzy osoby po specjalizacji z psychiatrii. Poza tym jedna osoba czeka w kolejce w trybie tzw. szybkiej ścieżki, jest to już specjalista psychiatra, bo nie było miejsca specjalizacyjnego po rozmowie kwalifikacyjnej. Na kolejne postępowanie kwalifikacyjne już jedna osoba zgłosiła chęć podjęcia specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży. Siedem osób specjalizujących się - od trzech lat, kiedy tylko pojawiła się możliwość wybrania tej specjalizacji - to nie jest zły wynik, bo porównywalny np. z województwem mazowieckim. Nie zmienia to jednak faktu, że przez wiele lat była to specjalizacja deficytowa i prawdopodobnie jeszcze przez kilka lat będziemy odczuwać w niej braki kadrowe.
Myślę, że w ogóle w skali kraju jest trudna sytuacja w tym zakresie. Są miasta, w których w ogóle nie ma poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży, chociaż powinna być przynajmniej we wszystkich miastach powyżej stu tysięcy mieszkańców. Ale trzeba pamiętać, że w Polsce część tego sektora jest sprywatyzowana - np. w Warszawie prawie w ogóle nie ma psychiatrów dziecięcych pracujących ambulatoryjnie w ramach kontraktu z NFZ; wszyscy pracują prywatnie, tak samo jak psychoterapeuci pracują prywatnie w ramach gabinetu. Ludzie często idą w tę stronę, dlatego kiedy młodzi lekarze skończą specjalizację, wcale nie jestem przekonana, czy zostaną w państwowej służbie zdrowia.
Dlaczego dobra, profesjonalna diagnostyka i terapia w tym zakresie są tak ważne?
- Uważam, że trzeba postawić na dzieci, wzmocnić rodzinę w okresie transformacji ustrojowej, która się dokonała i dokonuje. Dlatego że zmienił się rozkład sił w rodzinie nuklearnej z osłabioną rodziną generacyjną. Kiedyś normą była silna, wielopokoleniowa rodzina, taka "grupa wsparcia". Zjazdy rodzinne to były sesje terapeutyczne, a dzisiaj w większości rodzin tego nie ma, z Zachodu przyszedł model rodziny nuklearnej. Chciałabym z całą mocą podkreślić, że jeżeli zainwestujemy w dzieci i młodzież, to będziemy mieli zdrowe społeczeństwo. Bo jeśli teraz pewne rzeczy pomożemy wyprostować, zdiagnozować czy zwrócić na nie uwagę, to myślę, że będzie inaczej, jeżeli chodzi o ludzi dorosłych.
Z czego wynikają tak drastyczne braki psychiatrów dzieci i młodzieży w sektorze państwowym?
- Jest kilka istotnych powodów. Po pierwsze, dopiero od niedawna - i jest to wielkie osiągnięcie polskiego lobby psychiatrów dzieci i młodzieży - psychiatria dziecięca i młodzieżowa stała się specjalizacją podstawową, czyli można ją zdobywać bezpośrednio po skończeniu studiów i zdaniu lekarskiego egzaminu państwowego, podobnie jak w innych krajach Unii Europejskiej. Natomiast wcześniej można było ją robić dopiero po uzyskaniu specjalizacji z pediatrii, neurologii albo psychiatrii. Był również taki moment, kiedy można było robić psychiatrię dzieci i młodzieży jako pierwszy stopień po stażu podyplomowym. Potem wyłącznie po psychiatrii ogólnej, w związku z tym część lekarzy tak się już wcześniej zidentyfikowała z psychiatrią, że mało kto szedł dalej, na psychiatrię dzieci i młodzieży. Teraz jest światełko i może to wszystko się zmieni, bo chętnych, mam nadzieję, nie zabraknie. Obecnie wszystkie miejsca na specjalizację, które mam, są zajęte. Dlatego wystąpiłam o akredytację na nowe miejsca i czekam na decyzję.
Brak specjalistów wynika też z tego, że na Śląsku pierwszą akredytowaną jednostką, gdzie można zdobywać specjalizację z psychiatrii dzieci i młodzieży, jest oddział, którym mam przyjemność kierować - Oddział Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu. W tym oddziale lekarze w ramach specjalizacji z psychiatrii odbywają czteromiesięczne staże cząstkowe. A gdy tylko była możliwa specjalizacja z psychiatrii dzieci i młodzieży jako specjalizacja podstawowa, to od razu uzyskaliśmy na nią akredytację. To bardzo ważne, że wreszcie można zdobyć specjalizację na miejscu - ja ją robiłam w Krakowie i w Warszawie. Oprócz oddziału, którym kieruję, na Śląsku jest jeszcze oddział podwójnych diagnoz i leczenia uzależnień ks. Bogdana Pecia w Bytomiu, gdzie jest możliwość odbywania stażu cząstkowego. Działa również Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży w Częstochowie, gdzie można odbyć staż cząstkowy z psychiatrii dzieci i młodzieży w ramach specjalizacji z psychiatrii. Oprócz specjalizacji lekarze podejmują również szkolenie psychoterapeutyczne, które jest niezbędne w tej pracy. Wprawdzie w tej chwili wiele kursów bezpłatnych jest rozpisanych w ramach specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży jako obowiązkowe, również te wprowadzające do psychoterapii, ale szkolenie całościowe z psychoterapii jest już płatne.
Kim są pacjenci tego oddziału?
- Przekrój wieku jest duży. Najczęściej dolna granica to osiem, dziewięć lat, ale najmłodszego pacjenta mieliśmy w wieku 4 lat. Gdy zdarzają się młodsze dzieci, to przyjmujemy je z rodzicami na zasadzie pobytu diagnostycznego i potem proponujemy pracę ambulatoryjną albo w ramach oddziału dziennego. Górna granica wieku to 18 lat. Natomiast osobną sprawą są zaburzenia odżywiania się. Pacjenci z tymi zaburzeniami stanowią zwykle połowę oddziału - mogą być nimi dziewczęta studiujące i uczące się, do 24. roku życia. Dlatego zawsze mamy dwie kolejki - zaburzenia odżywiania się i inne problemy.
Jaki jest czas oczekiwania na przyjęcie?
- Normalny czas oczekiwania to średnio kilka miesięcy. Dzieje się tak dlatego, że jeżeli konsultujemy dziecko w poradni czy w izbie przyjęć, czy na innym oddziale w Centrum Pediatrii, lub jeżeli dzwoni lekarz i prosi o konsultację jakiegoś przypadku, to zawsze konsultujemy poza kolejnością i jak dzieci wymagają przyjęcia, bo jest taki stan, że nie mogą czekać, to natychmiast je przyjmujemy. Tym samym automatycznie ktoś z kolejki ma wydłużony czas oczekiwania. Natomiast w kwestii zaburzeń odżywiania się ostatnio czas oczekiwania jest trochę krótszy - czeka się tak do dwóch miesięcy, bo powstały ośrodki na zasadach oddziału dziennego albo grupy terapeutycznej, więc zasadniczo kierujemy pacjentki właśnie tam, u nas są tylko osoby, które bezwzględnie wymagają hospitalizacji. Trzeba podkreślić, że jak pacjent do nas przychodzi, to nie na tydzień tylko na mniej więcej dwa, trzy miesiące. Mamy też pacjentów, którzy są nawet pół roku.
Ile jest na Śląsku ośrodków tego typu?
- Kilka, ale różnej rangi i pełniących różne funkcje. Ten oddział istnieje od 1999 roku. Jest to ośrodek psychiatryczny i psychoterapeutyczny, a równocześnie szkolący lekarzy, studentów, pielęgniarki, psychologów (staże w ramach specjalizacji z psychologii klinicznej lub w okresie studiów na psychologii), terapeutów zajęciowych (zajęcia w ramach szkolenia). Staramy się pomóc każdemu, kto zechce się szkolić, i mamy otwarte drzwi. Ponadto od sierpnia 2008 r. równolegle z oddziałem całodobowym mamy oddział pobytu dziennego. Jest jeszcze oddział psychiatrii dzieci i młodzieży w Lublińcu - prowadzący ostre dyżury, ponieważ mieści się w dużym konglomeracie psychiatrycznym. Bardzo ważny jest też oddział - i dzienny, i całodobowy - terapii zaburzeń nerwicowych w Orzeszu, gdzie dzieci z zaburzeniami lękowymi są przyjmowane na umówione terminy. Oprócz tego jest psychiatryczny ośrodek opiekuńczo-leczniczy dla dzieci w Zbrosławicach, gdzie też są takie przyjęcia, również z możliwością kształcenia w ramach szkoły specjalnej. Poza tym jest oddział dzienny np. w Zabrzu czy Bielsku-Białej i oczywiście poradnie zdrowia psychicznego. Działają również gabinety lub poradnie prywatne. Ale na porady w tych gabinetach, przypuszczam, może sobie pozwolić tylko niewielka grupa pacjentów.
Działanie każdej placówki na pewno jest kosztowne. Jak przedstawia się kwestia finansowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia?
- Coraz lepiej, ale niestety to jest cały czas bardzo niedofinansowana dziedzina. Dzieci są co najmniej o 40 proc. droższymi pacjentami niż dorośli, dlatego stawki powinny być wyższe. Poza tym, jeśli chodzi o psychiatrię dziecięco-młodzieżową, pojawiają się problemy, których nie ma psychiatria dorosłych. Tutaj pracuje cały zespół, przynajmniej trzy osoby muszą się zajmować jednym dzieckiem (lekarz prowadzący i dwóch terapeutów, czyli konfiguracja prowadzących terapię indywidualną, grupową i sesje rodzinne). Nie wspomnę o pielęgniarkach czy terapeutach zajęciowych. Są pewne zasady psychoterapii, które muszą być zachowane - przykładowo, terapeuta indywidualny nie może prowadzić sesji rodzinnych, może ewentualnie pracować w grupie, czyli trzech ludzi musi się zmieniać wokół jednego pacjenta. A przecież tych pacjentów mamy dużo i każdy z nich ma takie samo prawo do leczenia. Każdy wymaga jeżeli nie natychmiastowego rozpoczęcia terapii, to przynajmniej sesji diagnostycznych, żeby pokazać, gdzie jest problem. Ale są rodziny, które chętnie korzystają z terapii i przychodzą na wyznaczone sesje, bo pamiętajmy, że my leczymy nie tylko dziecko, ale cały system. W związku z tym niezbędna jest duża liczba zatrudnionych osób: najbardziej liczy się potencjał osobowy, intelektualny, fachowy.
Najważniejsza jest praca terapeutyczna, a cała diagnostyka i dodatkowe badania to sprawa mniej obciążająca finansowo placówkę. Najlepszym dowodem na to, że ta specjalizacja jest niedofinansowana, jest fakt, iż jesteśmy deficytowym oddziałem, zawsze z minusem na koniec roku.
Dlaczego tak się dzieje?
- To nie jest żadną tajemnicą, że w ubiegłym roku finansowanie psychiatrii rozwojowej było na poziomie około 65 proc. na jednego pacjenta. Obecnie mamy 20 łóżek, a zawsze jest więcej pacjentów, dlatego się zastanawiamy, czy nie zwiększyć liczby łóżek. Tylko to się oczywiście będzie wiązało ze zwiększeniem liczby zatrudnionych osób do opieki, a więc z kosztami, czyli wpadamy w błędne koło. Do tego wszystkiego dochodzi fakt, że nasi pracownicy szkolą się w zakresie psychoterapii, podnoszą kwalifikacje, zazwyczaj na własny koszt. W pracy oddziałowej nie wyobrażamy sobie samej diagnostyki bez pracy terapeutycznej z pacjentami. Kładziemy nacisk na pracę psychoterapeutyczną, bo jak mamy pomagać, to róbmy to tak, żeby to miało ręce i nogi: diagnoza to jest pierwszy krok. W moim przekonaniu, dla psychiatrów dziecięcych powinny być dodatki finansowe, bo to jest bardzo wyczerpująca praca, która ponadto wymaga superwizowania pracy psychoterapeutycznej. Dodatkowe problemy natury społecznej pojawiają się na oddziale pobytu dziennego: rodzic musi dziecko przywieźć, wrócić do domu, potem po dziecko przyjechać i odwieźć do domu, a więc jedzie cztery razy. Dlatego musimy się zastanowić też nad kwestiami socjalnymi, jak to wszystko rozwiązać.
A co można by zaproponować?
- Myślę, że mogłyby się w to włączyć np. jednostki samorządowe, pomagając w dowozie pacjentów na oddział dzienny. Pewną formą rozwiązania mogłyby być np. etaty wychowawcy w ramach oświaty do części zajęć terapeutycznych z pacjentami.
Będziemy starać się jeszcze zreorganizować pracę i na oddziale dziennym, i całodobowym, tak aby zwiększyć przychody i zmniejszyć koszty. Będziemy się starali, żeby ten dług był jak najmniejszy. Wspólnie z panią dyrektor Ośrodka Terapii Zaburzeń Nerwicowych w Orzeszu mgr Jadwigą Trzetrzelewską wysłałam do konsultanta krajowego w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, pani prof. dr hab. n. med. Ireny Namysłowskiej, propozycje z wyjaśnieniem, dlaczego stawki towarzyszące punktowi czy osobodniowi powinny być wyższe w pracy z dziećmi. Między innymi wskazałyśmy na zupełnie inną opiekę, większą ilość personelu, ponieważ trzeba tym dzieciom czas zabezpieczyć, no i praca terapeutyczna prowadzona jest nie tylko z samym pacjentem - tak jak to ma miejsce w przypadku dorosłych - ale i z całym systemem, co angażuje większą liczbę osób.
Dziękuję za rozmowę.
"Nasz Dziennik" 2009-04-10
Autor: wa