Primum non nocere - po pierwsze, nie szkodzić!

Treść

Z ministrem Zbigniewem Religą o sytuacji w polskiej służbie zdrowia rozmawiają Magdalena M. Stawarska i Aneta Jezierska

Co tak naprawdę, Pana zdaniem, stanowi dziś największy problem służby zdrowia - trwające od wielu lat chroniczne niedofinansowanie czy marnotrawstwo i złe zarządzanie?
- Opieka zdrowotna w Polsce zawsze cieszyła się wielkim zainteresowaniem wszystkich polityków, bez względu na opcję polityczną, tylko i wyłącznie w czasie kampanii wyborczej. Gdy wybory mijały, to wraz z nimi również wszystkie piękne hasła związane z naprawą opieki zdrowotnej. Podstawową, istotną, ciężką i przewlekłą chorobą służby zdrowia jest jej niedofinansowanie. Objawem, który wszyscy obecnie podkreślamy, są niskie zarobki pracowników. To nie jest sprawa tego roku, ostatnich lat czy nawet okresu transformacji politycznej i gospodarczej, ponieważ służba zdrowia cierpi na niskie pensje od kilkudziesięciu lat. Już w latach 50. w Warszawie odbył się pierwszy protest pielęgniarek w związku z niskimi płacami. Zakończył się on tragicznie, bo część protestujących trafiła do więzień, inne zostały zwolnione z pracy.
Zawsze w dyskusji o zarobkach podkreślano, że świat medyczny i nauczyciele zarabiają najgorzej. To, niestety, ma wpływ na zachowania wielu ludzi. Mam tu na myśli korupcję. Łapówki w szpitalach brane przede wszystkim przez lekarzy, którzy decydują o tym, kogo przyjąć, a kogo nie. Ten problem istniał i nadal istnieje. Człowiek jest tak skonstruowany, że chce żyć jak najlepiej - mieć pieniądze, kupić samochód czy dom. Skoro nie może tego osiągnąć drogą normalnych pensji, to, niestety, posuwa się do zachowań niezgodnych z prawem, z etyką.
Niewidoczną sprawą jest kwestia zaniedbań bazy materialnej szpitali. Są one od wielu lat nieremontowane albo remontowane zbyt późno, gdy np. woda leje się już z sufitu. Część placówek ma już kilkadziesiąt lat, wymaga albo kompletnej przebudowy, albo likwidacji.
Kolejnym problemem jest przestarzała aparatura. W wielu krajach Europy Zachodniej czy w Stanach Zjednoczonych czas użytkowania aparatury medycznej nie może przekroczyć 5 lat. Bez względu na to, czy jest ona sprawna, czy nie, po upływie tego okresu jest likwidowana. U nas są aparaty rentgenowskie, które pracują 30 lat. Aparaty do diagnostyki serca pracują kilkanaście lat...
A zatem zadłużenie szpitali jest więc dużo większe niż te 5 mld zł, o których się powszechnie mówi. Dług wobec opieki zdrowotnej wynosi tak naprawdę kilkadziesiąt miliardów złotych. Wiele technologii medycznych, które w Niemczech są już stosowane od 10 lat, ze względu na swą wysoką cenę nie jest sprowadzanych do Polski.
I wreszcie problem widocznego niedofinansowania, który z każdym rokiem będzie się nasilał, wiąże się z tym, że żyjemy coraz dłużej. Im więcej mamy starszych ludzi, tym więcej chorych, a tym samym większe potrzeby finansowe.
Polska jest krajem, gdzie nakłady na opiekę zdrowotną w przeliczeniu na jedną osobę są najniższe w całej Europie. Za nami są tylko Rumunia i Albania. Za te pieniądze, które są dostępne, nie ma możliwości zapewnienia powszechnego dostępu wszystkich obywateli do wszystkich usług medycznych. Bez zmiany finansowania lepiej nie będzie, niezależnie od tego, kto będzie ministrem zdrowia i jaki będzie rząd.

To znaczy, że nie można mówić o marnotrawieniu pieniędzy?
- Prawdopodobnie można znaleźć miejsce, gdzie pieniądze są marnotrawione, gdzie nie przywiązuje się wagi do oszczędzania, gdzie jest za dużo pracowników. Zasadniczo jednak jest to bardzo względne pojęcie, czy pieniądze są marnotrawione. Na ogół jest ich za mało. Uważam, że marnotrawstwa jako problemu w opiece zdrowotnej nie ma. Natomiast dzieją się cuda, że mając tak mało środków, ta służba zdrowia funkcjonuje.

Czy w obecnym kryzysie służby zdrowia, wobec licznych wyjazdów pielęgniarek do pracy na Zachód, nie należałoby otworzyć szkół opiekunek medycznych? Obecnie wykwalifikowanych pielęgniarek jest za mało, by mogły wystarczająco wypełniać swoje podstawowe zadanie - troskę o pacjentów. Ich praca niejednokrotnie ogranicza się do wykonywania podstawowych zabiegów medycznych, np. robienia zastrzyków.
- Nam potrzebne są pielęgniarki. Nam potrzebna jest siła fachowa. I znów wśród krajów europejskich jesteśmy krajem, w którym liczba pielęgniarek w stosunku do liczby pacjentów jest najniższa. Oczywiście, można kształcić opiekunki medyczne, ale one raczej powinny pracować w domach osób, które nie są w stanie same o siebie zadbać, a nie w szpitalach. W Ministerstwie Zdrowia pracuje obecnie zespół, który tworzy ustawę o ubezpieczeniach opiekuńczo-pielęgnacyjnych. Wszystko po to, by znaleźć pieniądze na tego typu usługi, które będą coraz ważniejsze w Polsce.

Czy to złudzenie, że w naszym kraju brakuje specjalistów? Do wielu trzeba czekać miesiącami w kolejkach.
- To nie jest tak, że do wszystkich specjalistów są kolejki. Są dziedziny, w których istotnie jeszcze brakuje specjalistów. Ale problem ten jest zróżnicowany ze względu na region kraju. Na przykład w Białostockiem dostanie się do kardiologa, endokrynologa czy neurologa wymaga cierpliwości. Ale np. dostęp do chirurga nie jest żadnym problemem. W wielu wypadkach natomiast specjaliści są, tyle tylko, że wcale nie chcą przyjmować w państwowych ambulatoriach specjalistycznych, ponieważ dostają za mało pieniędzy. Dlatego właśnie przyjmują prywatnie.

Kiedy możemy się spodziewać, że pieniądze z ubezpieczenia będą szły za pacjentem?
- W tym roku będzie to już realizowane. Naprawdę! Ktoś na przykład mieszka w Zakopanem i chce być operowany w Warszawie, bez żadnej zgody może się spodziewać, że zostanie zoperowany w stolicy.

A co z limitami?
- Tak długo, jak utrzyma się finansowanie na obecnym poziomie, limity będą. Nie ma mowy, żeby zostały zlikwidowane. Ponieważ jest wciąż za mało pieniędzy na powszechny dostęp wszystkich do usług.

Na początku swojej kadencji powiedział Pan, że program naprawy ochrony zdrowia będzie rozłożony w czasie. Jakie zatem są najważniejsze założenia na najbliższe siedem lat? Co zamierza Pan zrobić, by system zdrowotny służył tym, dla których został stworzony, czyli pacjentom?
- Musimy przede wszystkim zmienić sposób myślenia Polaków. To jest najtrudniejsza rzecz. Na realizację tego założenia potrzebuję dwóch lat. Wówczas zostaną przedstawione podstawy systemu. Do tej pory myślenie było takie, że wszystko mi się należy od państwa. I jest to myślenie niezależne od poziomu wykształcenia. Od 1945 roku utrwalało się przekonanie, że to państwo jest odpowiedzialne za moje zdrowie. Tymczasem jest to kłamstwo, zwykła ułuda. Musimy zatem zmienić doktrynę. Człowiek musi wiedzieć, że za swoje życie, w tym za swoje zdrowie, jest odpowiedzialny. Nie może wymagać, by wszystko za niego zrobiło państwo. Jest to bardzo trudne do przeprowadzenia.

W jaki jednak sposób należałoby mówić do obywateli, tak by przekonać ich o słuszności tego, o czym Pan mówi? Innymi słowy - jak zmienić mentalność Polaków?
- Trzeba dotrzeć z dyskusją na ten temat do ludzi. To będzie trudne. Państwo absolutnie nie rezygnuje z odpowiedzialności za zdrowie swych obywateli. Musi stworzyć odpowiednią politykę zdrowotną, ale w takim wymiarze, w jakim jest ona dla niego możliwa. W żadnym kraju, nawet tam, gdzie polityka zdrowotna jest rzeczywistym priorytetem, państwowe pieniądze nie są wystarczające do tego, by wszystkim wszystko zabezpieczyć. W tym roku w Polsce na opiekę zdrowotną mamy ok. 40 mld zł. Musimy bardzo dokładnie określić, co obywatel może dostać w ramach tych pieniędzy. Polska jest krajem w przeważającej części biednych ludzi. Ale jest też grupa osób dobrze sytuowanych i ci, jeśli chcą dostać więcej, oprócz tego, czego mogą spodziewać się z pieniędzy publicznych, muszą wykupić dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne lub płacić bezpośrednio za wykonanie usługi medycznej z własnej kieszeni. Tak jest na całym świecie.

Czyżby nawiązywał Pan do obiecanego koszyka świadczeń gwarantowanych?
- Tak. Przypominam, że zgodnie z zapowiedzią będzie on przez nas przedstawiony w połowie przyszłego roku. Koszyk świadczeń gwarantowanych nigdy w Polsce nie istniał, tworzony jest od podstaw. Dlatego uważam, że jest to rekord szybkości na świecie, by w ciągu półtora roku przygotować taki koszyk.

A co znajdzie się w tym koszyku?
- Większość tego, co już jest. Będzie określony szereg rzeczy, jak np. czas oczekiwania na daną procedurę. Określenie tego czasu jest bardzo ważne, bo jeśli ktoś nie chce czekać, to będzie miał możliwość skorzystania z ubezpieczenia dodatkowego. Ale to będą również procedury, które mogą być leczone w różny sposób. Efekt końcowy jest taki sam - wyleczony pacjent. Wielokrotnie przytaczałem przykład otworu w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Jest to choroba wrodzona. Można ją zlikwidować albo operacyjnie, przecinając mostek, albo zabiegowo - zamknąć ten otwór przy pomocy cewnika, wkładając tzw. parasolkę. Różnica polega na długości rekonwalescencji. W drugim przypadku pacjent wychodzi do domu już dzień po zabiegu, bez rany. Tyle że ten zabieg jest dwa razy droższy niż operacja. W związku z tym za pieniądze budżetowe nie możemy tego zrobić. Ale pacjent, który ma dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, ma prawo do takiego zabiegu.

Pojawiły się głosy, że jeśli pacjent w czasie usługi medycznej poniesie szkodę, to może domagać się odszkodowania bez konieczności dochodzenia sądowego.
- Jest to możliwe tylko na drodze sądowej. Na całym świecie jest to problem. Na odszkodowania w zakresie działalności medycznej w Stanach Zjednoczonych co roku przeznacza się kilkadziesiąt miliardów dolarów. To prawie tyle, ile wynosi budżet całego naszego kraju. Jest to ogromny problem na całym świecie, a obecnie zaczyna narastać w Polsce. Dlatego ubezpieczenia lekarzy i innych osób działających w sektorze medycznym będą istotnym działem gospodarki i będą coraz wyższe. Jest to bowiem ogromny rynek.

Czyli nie jest to możliwe bez dochodzenia sądowego?
- Nie, bo ktoś musi określić stopień błędu lekarskiego. I wszelkie zarzuty są nieuzasadnione, bo wyrok wydaje normalny, obiektywny sąd.

Ostatnio pojawił się spór wokół listy leków refundowanych. Co się na niej znajdzie? Czy będą na tej liście leki wysokiej specjalizacji?
- W Polsce - podobnie jak w innych krajach - mamy listę leków refundowanych. Jest ona zmieniana dwa razy do roku. To, jakie leki na niej są, określa tylko i wyłącznie ilość pieniędzy, które mamy do dyspozycji. W Polsce wydaje się 6 mld zł i musimy się w tym zmieścić. Jeżeli zwiększymy liczbę środków z 6 do 10 mld na listę leków refundowanych, to musimy zrezygnować z innych procedur medycznych. Żeby lek był refundowany, musi minąć czas, w którym udowodni się, że jego działanie jest rzeczywiście lepsze, skuteczniejsze od leków do tej pory istniejących.

Czekamy na ustawę o ratownictwie medycznym, która ma ujrzeć światło dzienne jeszcze w tym miesiącu. Od jakiegoś czasu pojawiają się zarzuty, że nie będzie funduszy na sfinansowanie jej konsekwencji.
- Te zarzuty są totalną bzdurą. Ustawa o ratownictwie medycznym wywołała ogromne emocje, a to dlatego że zmieniamy całkowicie filozofię ratownictwa medycznego. W 2001 roku została przyjęta ustawa, wedle której ratownictwo oparte było na lekarzach. My natomiast chcemy, żeby ratownictwo medyczne przedszpitalne było oparte na ratownikach medycznych, nie lekarzach. Wywołało to straszny opór i bunt wśród lekarzy, którzy nie chcą tego oddać. Ale lekarze są w tej chwili na przegranej pozycji. Jeśli bowiem w większości krajów Europy ratownictwem medycznym zajmują się ratownicy i osiągają znacznie lepsze wyniki - jeśli idzie o ratowanie życia ludzkiego - niż w Polsce, argumentu merytorycznego, że to ma być lekarz, nie widzę.
Zmiany w ustawie wywołały już falę protestów ze strony lekarzy. Po naszej stronie są natomiast ratownicy medyczni. Dojdzie do boju pomiędzy dwoma zawodami. Nie chodzi tu o meritum, lecz o zupełnie inną sprawę...

Rozumiem, że zmiana w ustawie ma na celu przede wszystkim dobro pacjenta.
- Tak! Lekarze nie mają racji, ponieważ wciąż wyjeżdżają. I bardzo dobrze! Wyjeżdżają, bo na Zachodzie również brakuje medyków. Brakuje, bo wszystko sprowadza się tam do idiotycznych przepisów, że lekarz może pracować tylko pewną ograniczoną liczbę godzin. W związku z tym na Zachodzie stopniowo będzie się zwalniało coraz więcej miejsc pracy. A my w Polsce za chwilę będziemy mieli za mało lekarzy. W związku z tym pytam: skąd mam ich wziąć?! Dlatego pomysł na ratowników medycznych, którzy potrafią równie dobrze, a czasami znacznie lepiej, ratować życie ludzkie i są tańsi. Działalność ratownictwa medycznego przedszpitalnego finansowana będzie z budżetu państwa. Natomiast leczenie chorych po przewiezieniu ich do szpitala już nie.

Dlaczego pomysł ograniczenia lekarzom czasu pracy uważa Pan za bezsensowny?
- Miałem różne etapy w życiu i różne cele sobie stawiałem. Cel, do którego najdłużej dochodziłem, to była moja ocena siebie samego jako chirurga. Chciałem być najlepszym chirurgiem. Nie zależało mi na opinii innych. Zależało mi tylko i wyłącznie na opinii własnej, ponieważ uważam, że tylko ona może być prawdziwa. Gdybym pracował tylko tyle, ile można, to zajęłoby mi to dwa razy więcej czasu. Medycyna, wszystkie możliwości diagnostyczne, które są, coraz rzadziej wymagają autonomicznego kontaktu z pacjentem. Lekarz, nie widząc pacjenta, dostając jedynie obraz jego wnętrza, jest w stanie powiedzieć, co mu dolega. W moim życiu lekarskim doświadczenie i to, jakim jestem chirurgiem, zależało od tego, ilu miałem pacjentów. Chirurgia to rzemiosło - ćwiczenie czyni mistrza. Fajnie jest pracować mało, ale sztuka, którą musiałem posiąść, wymaga ogromnego nakładu pracy i wielu godzin pracy.

Mówi Pan Minister, że dobrze, iż lekarze wyjeżdżają...
- Przede wszystkim ze względu na pensje, wyższe na Zachodzie. Ponadto na chwilę obecną wiele technologii medycznych w Polsce nie ma. Dlatego uważam, że zdolni powinni wyjeżdżać, żeby się nauczyć. Potem i tak tu wrócą z większymi umiejętnościami. Straszenie masowymi wyjazdami lekarzy z Polski jest zwykłym kłamstwem. Słyszę to od wielu lat. Mówi o tym przewodniczący związku lekarzy Bukiel [Krzysztof, szef Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy - dop. red.]. Mówi również od kilku dobrych lat Radziwiłł [Konstanty, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej - dop. red.]. Dlaczego, skoro to mówią, cały czas są w Polsce? Na chwilę obecną wyjechało 2 procent lekarzy. Zawsze wyjeżdżali. Byłem rektorem śląskiej Akademii Medycznej i mogę powiedzieć, że 50 proc. jej dawnych absolwentów jest w Niemczech. Nie wyjechali wcale w ciągu ostatnich trzech lat, ale dawno temu. Co zdolniejsi lekarze zawsze starali się wyjechać. Ja również nie zrobiłbym tego, co zrobiłem w polskiej medycynie, gdybym nie pracował w Stanach Zjednoczonych. Z tym że mnie interesował wyjazd tam nie ze względu na zarobki, ale chciałem wejść w tę supernowoczesną medycynę i czegoś się nauczyć.

Dlaczego, Pana zdaniem, izby lekarskie występują przeciwko Ministerstwu Zdrowia, wciąż grożąc protestami mimo obiecanych podwyżek?
- Tego nie rozumiem. Od 1 stycznia 2007 roku o 30 proc. wzrosną pensje. Jest także pewna pula pieniędzy przeznaczona na wzrost nakładów na opiekę zdrowotną w ciągu kolejnych lat. I upieranie się, że już dzisiaj chcemy podwyżki, w momencie gdy minister finansów mówi: "Nie ma pieniędzy, nie dostaniecie", jest niezrozumiałe. W tej sytuacji należałoby się zastanowić, czy nie jest to awantura polityczna.

A może właśnie jest to awantura o podłożu politycznym, medialnym, wyprodukowana po to, by podciąć Ministerstwu Zdrowia skrzydła? Może to strach przed zmianami zmusza niektóre środowiska lekarskie do podnoszenia larum?
- Może tak być. Wszystko jest możliwe. Tyle że jeśli jest to strajk polityczny, to wolałbym, by środowiska lekarskie powiedziały to otwarcie.

Jakimi, Pana zdaniem, cechami powinien wyróżniać się prawdziwy lekarz?
- Musi mieć cel. Ponadto musi lubić ludzi, a właściwie mieć szacunek dla ludzi. Powinien doceniać wartość życia. Ale to jeszcze nie wystarczy. Musi pamiętać, że skoro podjął się tego zawodu, to trzeba podporządkować całe swoje życie obowiązkom z tego wynikającym. Oznacza to, że nigdy nie może odmówić pomocy, nawet o 3.00 w nocy! I jeszcze - ponieważ ponosi odpowiedzialność za życie człowieka, musi mieć pełną wiedzę, musi się doskonalić.

To piękne, co Pan mówi. Ale czy jest miejsce na ideały, gdy lekarz czy pielęgniarka zarabiają tak mało, że nie stać ich na godne życie?
- Zgadzam się z tym, że zarobki służby zdrowia są za niskie. Lekarz o dużej wiedzy, o dużym nakładzie pracy, a niejednokrotnie o nieprzeciętnym talencie powinien zarabiać dobrze i dużo. Ale nie jestem w stanie zrozumieć lekarza, który jest gotów zastrajkować i nie przyjść do pracy.

Co zrobić, by obiecane pieniądze trafiły istotnie do kieszeni pracowników służby zdrowia, a nie rozpłynęły się w systemie?
- Uważam, że powinna istnieć wolność gospodarcza, a co za tym idzie - że o pieniądzach winien decydować dyrektor danej jednostki. To on powinien odpowiedzieć na pytanie, czy wydać je na podwyżki, czy przeznaczyć na zakup nowego sprzętu. Niestety, w obliczu grożących strajków do końca marca wypracujemy zapisy prawne, które zobowiążą wszystkich dyrektorów do podwyżek.

A co uważa Pan za sukces podczas swej krótkiej ministerialnej kadencji?
- Po pierwsze, nie zaszkodziłem. Stąd moje słowa, że potrzebny jest czas, że nie zrobię żadnego gwałtownego ruchu, który będzie niewystarczająco przemyślany, a spowoduje ogromne zamieszanie. Po drugie, jestem bardzo dumny, że przez cztery miesiące przygotowaliśmy nową wizję ratownictwa medycznego. Po trzecie, jestem dumny z tego, że minister finansów i premier zgodzili się na to, by w przyszłym roku nakłady na opiekę zdrowotną wzrosły o 4 mld zł. I wreszcie po czwarte, uważam za swój sukces moją pierwszą decyzję, by nie dopuścić do zlikwidowania kontraktów cywilnoprawnych dla pielęgniarek. Dzięki temu, że miałem odwagę przeciwstawić się istotnym partiom politycznym, związkom zawodowym, którym jest to nie na rękę, 8 tysięcy pielęgniarek nie straciło miejsc pracy. Obecnie jesteśmy w trakcie przygotowań nowelizacji ustawy o świadczeniach medycznych ze środków publicznych. Przystępujemy do istotnej walki z korupcją dotyczącą obrotu lekami. Chodzi o miliardy złotych! Mam nadzieję, że pod koniec marca ta ustawa będzie gotowa. Przystąpiliśmy również do strasznie trudnego politycznie działania, mianowicie do opracowywania sieci szpitali. Zostanie ona przedstawiona w grudniu.

Dziękujemy bardzo za rozmowę.

"Nasz Dziennik" 2006-03-27

Autor: ab